Laparoskopik cerrahinin vezikovajinal fistül tedavisinde en üst düzeyde başarılı tedaviyi gerçekleştirilmesi ancak ileri seviyede laparoskopik deneyim ile mümkündür. Bunun için laparoskopik teknik ile vücut içinde fistül çevresindeki dokuların reknostrüksiyona uygun temizlenmesi ve açılması, ayrıca bu defektlerin vücut içinde ileri laparoskopik dikiş atama tecrübesi gereklidir. Deneyimli ellerde günümüzde Laparoskopik cerrahi ile Vezikovajinal Fistül minimal invaziv olarak rahatlıkla tedavi edilebilmektedir.
Zaten zorlu bir ameliyat sonrası sosyal açıdan hafta ve aylardır sıkıntı çeken bir kadının bir kere daha başarı olasılığı sınırlı olacak bir tedavi yöntemini ve açık cerrahi ile hastayı hem psikolojik hem de kozmetik açıdan gereksiz zor durumda bırakmak önerilmez. Hastaya başarı çansı çok yüksek ve açık cerrahi yerine önemli avantajlara sahip laparoskopik tekniği hastalara önermek daha yerinde olacaktır.
Laparoskopik tekniğin en önemli avantajları
Çok çok az kanama
Vücudun en derin bölgelerinde dahi net ve çıplak gözün gördüğünün 10-20 kat büyütmeli görüntüsü ile ameliyatı yapabilme
Yüksek çözünürlüklü mükemmel kaliteli görüntü ile ameliyat
Ameliyat sonrası çok az ağrı ya da ağrının olmaması
Kozmetik avantaj
Hızlı iyileşme ve sosyal hayata çok kısa sürede dönebilme
Yüksek başarılı cerrahi sonuç
VVF tamirinde çeşitli yaklaşımlar kullanılabilir:
(1) Vajinal yaklaşım
(2) Karından açık cerrahi yaklaşım
(3) Elektrokoter
(4) Fibrin yapıştırıcı
(5) Fibrin yapıştırıcı ile endoskopik yaklaşım
(6) Laparoskopi ya da daVinci Robot ile minimal invaziv yaklaşım
(7) Greft ya da flep interpozisyonları
Vaginal yaklaşım: Minimal kan kaybı, ameliyat sonrası daha az ağrı, kısa ameliyat süresi ve hızlı iyileşme gibi avantajlara sahip olmakla beraber, özellikle birden fazla ve geniş üst seviyelerdeki fistüllerde başarı şansı düşmektedir. Nüks ihtimali robot ve laparoskopi yaklaşımlarına göre daha fazladır. VVF de %10 üreter yaralanma olasılığı da düşünüldüğünde robotik ve laparoskopik yaklaşımlarda bu olasılığın da benzer seansta tedavi şansının var olduğu bu iki yönteme artı bir avantaj da sağlamaktadır.
Resim-1: Vajinal yoldan gerçekleştirilen fistülü çıkartma ameliyatı daha çok mesane boynuna yakın ve tek fistüllerde başarılı olabilir. Derinde yer alan, birden fazla fistülde ve daha önce başarısız fistül tamiri geçirenlerde vajinal yoldan tamir başarısı daha düşüktür.
O’Conor and Sokol tekniği ile Laparoskopik cerrahi uygulaması
Transvezikal transperitoneal bir tekniktir: Karın içine yerleştirilen 4 adet trokardan (vücuda yerleştirilen borucuklar) uygulanır. Hasta hafif Trendelenburg (20° baş aşağıya) pozisyonundadır. Mesane gözlenir ve transvezikal insizyon ile mesane içine girilir. Fistül tümüyle boylu boyunca çıkartılır. Mesane ve vajina kısımları çift kat olarak kapatılır. Özellikle fistül kanalının çıkartılması ve dikişlerin çok net görüntü ile yerleştirilmesi ameliyatın başarısı için en temel niteliklerdir
Teknik: Göbek deliğine 1.5 cm’lik bir delikten teleskopun yerleştirileceği trokar (borucuk) karın duvarına yerleştirilir. Diğer trokarlardan da robot kollar vücut içine yerleştirilir (Resim-2). Net, büyük görüntü altında mesanenin arka duvarı tümüyle serbestlenir. Mesane ikiye ayrılacak gibi ortadan açılır. Mesaneden vajinaya uzanan fistül kanalı tümüyle çıkartılır. Üreter orifisleri görülür ve kateterize edilir. Bu şekilde orifisler de kontrol altına alınmış olacaktır. Mesane devamlı dikişlerle 2-0 Vicryl ile tamir edilir. Gerekirse ikinci tek tek kapatma da destek olarak yerleştirilebilir. Suprapubik kateter ya da mesane sondası ameliyattan 14-15 gün sonra alınabilir.
Trokar delik yerleri da Vinci Robotik ameliyattakine benzerdir (Resim-5).
Dr. Nezhat ve arkadaşları ilk kez tarif ettikleri laparoskopik teknik ile VVF tedavisini uygulamıştır. Benzer şekilde Prof. Dr. Tibet Erdoğru laparoskopik teknik ile hastaya en üst düzeyde başarılı ve aynı zamanda en düşük yan etki alternatifi sunarak aynı tekniği uygulamaktadır.
Dr. Sotelo bu teknik ile Laparoskopi’nin VVF tamirindeki başarı oranının %95 olarak vermektedir. Benzer şekilde Prof. Dr. Tibet Erdoğru’nun robotik ve laparoskopik teknik ile tedavi ettiği bütün hastalarında vezikovajinal fistül sorunlarını yan etkisiz ve komplikasyonsuz şekilde çözmüş ve başarılı şekilde tedavisini gerçekleştirmiştir.
Resim-5: Açık cerrahideki ameliyat kesisi ile Robotik ya da Laparoskopik teknikteki trokar yerlerinin şematik görüntüsü
Fibrin yapıştırıcı
Fibrin yapıştırıcı kullanarak fistül kanalını tıkamaya yönelik bir tedavidir. Özellikle tekrarlayan inatçı fistüllerde fibrin yapıştırıcı kullanılabilir. Fibrin yapıştırıcı fistül kanalını yarı sert doku şekilde kapatır ve fibrozisi meydana getirir.
FDA adlı kuruluş son yıllarda bu ilacın ticari satılmasını yeni onay verdi.
Uygulama basit olsa bile, başarı oranı %50’lerdedir.
Ameliyat sonrası detaylar:
Mesane drenajı: ameliyat sonrası bir dönem uzun süreli sonda kalmasının ürogenital fistüllerin başarılı şekilde tedavisinde önemli yere sahiptir.
Kateterin tipi ve kateter süresi: Özellikle mesanenin alt bölümünde yani trigon, mesane boynu ve uretrada olan fistüllerde uretradan yerleştirilen sonda tercih edilmez. Bazı otörler suprapubik kateter kullanımını ön plana çıkartırken, bu kateterin yaklaşık 7 ile 60 gün arasında kalmasını önermiştir. Histerektomi sonrası fistüllerde hem transuretral hem de suprapubik kateter kullanılabilir. Ameliyatın sonrasında 5.-6. günü uretral kateter çıkartılır ancak suprapubik kateterden çekilden sistografide 2 hafta sonra intakt gözüken mesane kontrolü yapıncaya dek suprapubik kateter bırakılır..
Özellikle ameliyat sonrası idrarın asidifikasyonu hem sistit riskini azaltır hem de mesanede mukus ve mesane taşı gelişme riskini azaltır. Bu nedenle C vitamini kürü öneririm.
Ameliyattan 4 hafta önce başlanmış olan östrojenin devam edilmesi önemlidir. Bu dokuların kanlanmasına destek olur, bu da iyileşmeye destek verir.
Ameliyat sonrası mesane spazmlarını en aza indirmek için antimuskarinik (Vesicare tablet 5 mg, Detrusitol tbl 4 mg gibi) tedaviler bir seçenek olarak sunulabilir.