Böbrek Kanseri Nedir?

1. Böbrek Kanseri (Adenokarsinom)
2. Böbrek Pelvis Renalis Tümör (Değişici Epitel Hücreli Karsinom)

Böbrek kanseri en sıklıkla iki tipte görülür. Bunlardan %85 orannda görülen “Adenokarsinom” tipi böbrek kanseri böbreğin kendi dokusu içindeki tübüllerden kaynaklanır. Diğeri ise böbreğin idrar biriktirdiği havuz kısmından (Pelvis renalis, Resim-1) çıkmaktadır.

Böbrek Kanseri (Adenokarsinom),böbrek içinde yer alan ufak idrar kanalcıklarından köken alır.

Böbrek kanseri (renal hücreli kanser, adenokarsinom) böbrek içinde yer alan, tübül adı verilen, ufak idrar kanalcıklarının içini döşeyen epitel hücrelerinden kaynaklanır. (Resim-1). İnsan vücudunda 2 tane böbrek vardır. Böbrek içinde toplam 1 milyon adet çok minik süzgeçler vardır. Bu süzgeçlerden kan içindeki zararlı maddeler süzülür. Bu sıvı, böbrek içinde yer alan ufak kanalcıklardan geçerken vücut tarafından yeniden emilir ya da fazla maddeler atılır ve sonunda dar atımsız net idrar oluşturur. Oluşan idrar böbrekteki toplayıcı havuzcukların kanalıyla ana havuza (pelvis) ve oradan da üreter isimli kanal ile bir süre depolanaca mesaneye (idrar torbasına) iletilir.

Resim-1:Böbrek içindeki tüplerin içini döşeyen epitelyum hücrelerinden böbrek kanseri kaynaklanmaktadır.

Böbrek kanseri de denilen adenokarsinom, küçük idrar kanalcıklarından (tübül) kaynaklanırken, böbrekteki havuz ve üreter kanalından kaynaklanan değişici epitel hücreli kanser adı verilen farklı bir formu da gelişebilir.
Ulusal Kanser Enstitüsü tarafından, A.B.D. de 2013 yılında böbrek kanseri olarak 65.150 yeni vaka tespit edilmesi öngörülmektedir. (bu rakamın 2009 yılında 49.096 olduğu düşünülürse, artışın anlamlılığı daha net anlaşılacaktır). Aynı yıl böbrek kanseri nedeniyle hayatını kaybedenlerin sayısının 13.680 olacağı bildirilmektedir (bu rakam 2009 yılında 11.033 idi).

Sigara ve ağrı kesici kullanımı böbrek kanser riskini artırır.

Böbrek kanser gelişiminde risk faktörleri:
• Sigara kullanımı
• Uzun süreli yüksek dozda ağrı kesici kullanımı
• Genetik (Heredite) risk.
• Örneğin: von Hippal Lindau Semdromu veya herediter papiller renal hücreli kanser gibi böbrek kanseri tanımlanmıştır.

Böbrek kanserinde en sık karşımıza çıkan klinik belirti idrarda kanama ve karında ele gelen sert kitledir.
Sıklıkla idrarda kanama, karında kitle gibi belirtilerin yanında diğer belirtilere de neden olabilir. Erken evredeki böbrek kanserlerinde genellikle hiçbir belirti olmamaktadır. Ve bu hastalar genelde başka nedenlerle yaplan ultrasonografi ya da radyolojik tetkikler sırasında rastlantısal olarak tanınır.

Aşadaki bu belirtilerde böbrek tümörü yönünden değerlendirme gereklidir.
• İdrarda kanama
• Karında ele gelen sert kitle
• Böbrekte uzun süreli ve geçmeyen ağrı
• İştah kaybı
• Kilo kaybı
• Kansızlık (anemi)

Böbrek kanserinin teşhisinde ve değerlendirilmesinde batın ve böbreklerin incelenmesi gereklidir.

Bu incelemeler
• Fizik muayene ve hikaye:
Ailede böbrek kanseri hikayesi var mı? Başka risk faktörleri var mı? Karında ele gelen kitle var mı?
• Kan analizlerinde:
Böbrek kanserine eşlik etmesi beklenen belirtiler bulunmakta mı? Anemi ya da hiperkromazi, kanda yüksek kalsiyum, karaciğer fonksiyonlarında bozulma gibi
• İdrar analizinde:
İdrar da kanama var olup olmadığı ortaya konulmalı.
• Ultrasonografi:
Böbreklerin ultrasonografi ile değerlendirilmesi ilk planda en önemli tanı yöntemini oluşturmaktadır. Sühe edilen kitle (Resim-2) genellikle Doppler ultrasonografi ya da ideal olarak bilgisayarlı tomografi ile ya da manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile kesinleştirilir. (Resim-3a ve -3b).

Resim-2: Böbrekte şüpheli kitle görünümü. Böbrek tümörü

Resim-3a ve -3b: (3a) Bilgisayarlı tomografi ile, (3b) MR ile yapılan değerlendirmede ortaya konulan böbrek kanserine ait kitleler (kırmızı ok ile gösterilmiş)

Bilgisayarlı tomografi:
Enine kesitlerle tüm kariın içi organların aynı anda değerlendirilmesini sağlamaktadır. Ayrıca özellikle damardan verilen kontrast madde ile, böbrekteki kitlenin kontrast maddeyi tutup tutmadığı ile kitlenin damarsal zenginliği açısıdan da fikir elde edinilir. Ayrıca kitlenin böbrek içindeki lokalizasyonu, ebatları kesin olarak vurgulanırken, bunların detayı planlanacak cerrahi tedavi açısında önemlidir. Böbrek ana damarların yapısal şekli (tek atar damar mı, damarlarda farklılıklar var mı?), böbrekteki damarların seyri ve tümör ile olan ilişkisi (atar damarın hangi dalı ya da dalları tümöre ulasmaktadır) çok önemlidir. Böbrek ana atardamar ve toplardamarı ile yakın ilişkisi olmayan sinirli bir tümör kitlesinde sadece tümörün alınarak geride kalan sağlam böbrek dokusunun kurtarılması çok nemlidir (Resim-4).

Resim-4: Okla işaretli olan böbrek tümörleri, böbrek ana atar ve topar damarından uzakta olduğundan, kırmızı çizgi ile işaretli bölgeden, sağam böbrek hastada korunarak çıkartılabilir.

3 Boyutlu Bilgisayarlı Tomografi-Anjiografi:
Özel bir teknik ile, böbreğin kendisi, toplar damarları, atardamarlarının anatomik yapısı ve tümörün 3 boyutlu görüntüsü bu değerlendirme ile alınır. (Resim-5). Özellikle Laparoskopik ya da Robotik parsiyel nefrektomi (yani sadece kanserli dokuyu alarak, sağlam böbrek dokusunu hastada bırakılan yaklaşım) planladığım hastalarda ve özellikle bu hastalarda ana atar damarı tümüyle kapatmamayı düşündüğüm hastalarda kesinlikle bu değerlendirmeyi yapmaktayım. Böylece ameliyat öncesi damarsal yapılar, böbreğe nasıl ve hangi seviyeden girdikleri, böbrek içinde nasıl seyrettikleri ve tümör dokusu ile ilişkisi değerlendirilmiş ve bu yapılara göre cerrahi bir plan çizilmiş olmaktadır.

Resim-5: Böbrek atar damar ve böbrekteki kitlenin 3 boyutlu değerlendirilmesi (Kırmızı ok: böbrek üst tarafındaki atar damar, Sarı ok: Böbrek alt kısmındaki atar damar-bunun alt dalı kitleye gitmektedir-, Beyaz daire: böbrek alt bölümündeki kitle)

MR Görüntüleme (Resim-3b):
Özellikle bilgisayarlı tomografinin kullanılmadığı bazı durumlarda teşhis ve az önce sözü edildiği gibi, tümörün böbrek içindeki damarsal yapılarla olan ilişkisini degerlendirmede yardımcıdır.

Biopsi:
Bazi vakalarda teşhis konusunda çok şüphe varsa gündeme gelebilir ve genellikle bilgisayarlı tomografi rehberliğinde yapılabilir. Ancak biopsinin patolojik degerlendirmede istenilen doğru tanıyı verememesi gibi bir sınırlama vardır. Bunlardan en nemlisi patolojik değerlendirme için alınan materyal genellikle yeterli olamamakta ve bu nedenle de teşhiste kesinlik söz konusu olmamaktadır.

Günümüzde erken tanı yöntemleri sayesinde artık böbrek tümörleri çok erken ve ufak çapta iken yakalanabilmektedir. Bu nedenle böbreğin maksimal derecede korunduğu ve sadece kanserli dokunun çıkarıldığı “ Parsiyel Nefrektomi “ giderek önem kazanmıştır.

Prof. Dr. Tibet Erdogru, çapı 6 cm.ye ulasan böbrek tümörlerini laparoskopik olarak böbrek ana atardamarını ve toplardamarını kapatmadan (literatürde “unclamped renal pedicle” olarak isimlendirilmektedir) ve böylece böbrek kanlanmasını bozmadan cerrahi olarak çıkartmaktadır.

Yapılan bilimsel araştırmalardaki 5 ve 10 yıllık kanser takiplerinde, ayn evrede artış ile (T1 yani tümör çap 7 cm.den ufak), “Parsiyel Nefrektomi“ (yani sadece kanserli dokunun çıkartılıp, sağlam dokunun bırakıldığı) uygulanan hastalar ile “Radikal Nefrektomi“ ile böbreği bütünüyle çıkarılıp hastalar arasında kanser açısından sağ kalım ve tümör tekrar oranlarında hiçbir fark yoktur.

Prognozu (gelecekteki hastala bağlı yaşam süresini) ve nasıl bir tedavinin uygulanması gerektiğini etkileyen faktörler vardır.
Bu faktrlerin basinda;

• Hastalığın klinik evresi
• Hastanın yaşı ve genel sağlık durumu gelir.

Böbrek kanserinin klinik durumunun, gelişiminin ne derecede olduğunun kolaylıkla anlaşılması ve tedavilerinin planlanması için evreleme sistemi kullanılır. Evreleme sisteminde en önemli parametreler tümörün boyutlar ve tümörün böbrek ve çevre dokusu ile olan ilikisi yanında uzak dokulara yaylılıp yayılmadığıdır. Büyük boyutlardaki (Resim-6) ve uzak organlara yayılma böbrek kanserinin tedavisinde laparoskopik cerrahiden çok açık cerrahi tercih edilebilir.

Resim-6: Tümörün boyutları açısından olduka ileri aşamada ve büyük olan (kırmızı ok ile gösterilen kırmızı daire) bir böbrek kanseri görüntüsü, normal böbrek dokusu (mavi ok)

Ancak yukarda da belirtiliği gibi, Resim-7’de görülen böbrek tümörü gibi, böbrek içinde sınırlı büyük kitlelerde dahi (ki bu cerrahın laparoskopi tecrübesine göre değişebilir ve 10-15 cm’e kadar büyük kitleler bile laparoskopik olarak çıkartılabilir). Günümüzde bu tip kitlelerde Laparoskopik yöntem altın standart olarak yerini almaktadır.

Resim-7: Böbrek kapsülü içinde sınırlı ancak parsiyel olarak sadece tümörün çıkartılmasına uygun olmayan büyüklük ve lokalizasyondaki böbrek adenokarsinomu. Günümüzde bu nitelikteki bir kitlenin cerrahi tedavisinin artık “laparoskopik” teknik olduğu kabul edilmektedir.

Böbrek Pelvis Renalis Tümörü (Deiici Epitel Hücreli Karsinom)

Yandaki şekilde görüldüğü gibi böbrekte üretilen idrar toplayan sarı renkteki kanallar vasıtasıyla böbrek havuzuna gelir ve üreter adı verilen idrar kanalı ile mesaneye taşınır. Mesanede depolanan idrar, işeme ile idar atılıncaya kadar burada bekletilir.

Değişicici epitelyum hücreli karsinom denilen kanser türü ite bu bahsedilen yapıların içini döşeyen epitelyum tabakasından çıkar. Bu nedenle mesanedeki kanser tipi ile böbrek havuzunun kanser tipi aynıdır.

Böbrek içinde olduğu için böbrek kanserleri arasında size bilgi amaçlı sunulmuştur.

Bu kanser türüne böbreğin pelvis renalis tümörü denilir.

Böbrek havuzu (renal pelvis) ve üreter kanallarnın içini döşeyen “değişici epitel hücreleri” nin yapısal bozukluğu ile değişici epitelyum hücreli karsinom gelişir. Buna “üroteliyal karsinom” da denilmektedir.

Böbrek havuzunun değişici epitelyum hücreli kanseri, bütün böbrek kanserlerinin %72sini oluşturmaktadır. Eğer tümör erken başlangıç aşamasında saptanmışsa kanserden tedavi olma ihtimali %90’n üzerindedir. Ancak böbrek havuzu ve üreterde sınırlı olsa bile derin kas tabakasına ilerlemiş ise kür şansı %15’lere düşebilir.

Bilinen en sık nedenleri

• Ağır ve uzun süreli ağrı kesici kullanımı
• Plastik, deri ve lastik sanayisinde kullanlan boya ve kimyasal maddelerle yakın temas
• Sigara içimi

En sık karşımıza çıkan klinik belirtiler

1. İdrardan ağrısız ya da ağrılı kan gelmesi
2. Bel ağrısı

Eğer aşadaki şikayetler ya da sorunlar söz konusu ise doktor ile mutlaka görüşülmesi gereklidir.

• İdrardan kan gelmesi (bu bir kere bir olsa mutlaka doktora gidilmelidir)
• Geçmeyen belin sağ ya da soluna vuran ağrı
• Ağır halsizlik
• Nedensiz kilo kaybı
• Ağrı ve sık sık idrara gitme
Bu bulgularla gelen hastada mutlaka detaylı araştırma yapılmalıdır.

• Fizik muayene
• İdrar analizi: İdrarda kan varlığının gösterilmesi gereklidir.
• Ultrasonografi: Böbrek tümörün idrar kanalını tıkamasına bağlı bir genişleme olabilir. Ya da böbrek içindeki kitle yapısı görülebilir.
• VP: Eski bir tanı yöntemi olmasına rağmen, ilaçlı böbrek filmi yani intravenöz pyelografi, günümüzde yine de sıklıkla kullanlan ve özellikle pelvis renalis ve üreter tümöründe önemli bulgular gösteren bir radyolojik tetkiktir.
• Bilgisayarlı Tomografi: Özellikle böbrek havuzundaki ya da üreterdeki kitlenin büyüklüğü ve çevreye yayılıp yaılmadığı konusunda önemli bilgi verirken, karaciğer ve lenf bezlerinde beklenmedik bir yayılma var mı bunu da değerlendirir.
• Üreteroskopi: Endoskopik bir alet ile (Bu genelde fleksibl üreteroskoptur) üreter denilen idrar kanalına girilir ve görüntü altında böbrek havuzuna ulaşır ve böbrek havuzu içindeki tüm küçük havuzlar kontrol edilir. Gerekli durumda buradan biopsi örnekleri alınır.
Üreteroskop, içinde ışık kanalı ve optik kanalı olan ince yapılır bir tüptür. Özellikle böbrek içine girerek tam inceleme yapabilmek için kıvrılabilir (fleksible) reteroskop kullanılmalıdır.

Siyah renkli olan fleksibl (bükülebilir) reteroskop (endoskop) ile idrar yolundan mesaneye ve oradan da üretere girilir. Bütün üreter kanalının içi ve daha yukaridaki böbrek havuzunun içi tümüyle görüntülenir. Gerekirse ve şüpheli bir kitle varsa biopsi alınır.

Teşhis konulduktan sonra, prognozu (iyileşme sansını) etkileyen bazı faktörler vardır. Bu faktörlere göre tedavi seçeneği hasta ile görüşülür.
Prognozu ilk adımda etkileyen iki faktör tümörün evresi ve tümör hücrelerinin “grade” derecesidir.

Sorulması gereken ilk 4 soru;

1. Tümörün evresi ve grade derecesi nedir ?
2. Tümör nerededir ?
3. Hasta ve diğer böbreğinin sağlığı nasıldır ?
4. Kanser tekrar mı etmiştir?
Eğer çok erken teşhis konulursa ve gecikilmemiş ise büyük bir çoğunluktaki böbrek havuz ve üreterdeki değişici epitelyum hücreli karsinom tamamen tedavi edilebilir.

Değişici epitelyum hücreli yüzeysel kanserlerin büyük bir bölümünde kanser hücrelerinin grade derecesi iyi iken, derin tabakalara sirayet etmiş tümörlerde bu grade derecesi kötüdür.

Eş zamanlı ya da farklı bir zamanda diğer karşı taraftaki böbrek sisteminde bu şekilde bir tümör görülme riski %2-4 arasındadır. Ancak böbrek pelvis renalis (böbrek havuzu) ya da üreter tümörü saptanmış olgularda eş zamanlı ya da ilerideki takiplerde mesanede (idrar kesesinde) bu tip tümör gelişme riski %30-50 arasındadır.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru

dr@tibeterdogru.com