Tedavi yöntemleri hakkında bilgi verilmeden önce bilinmesi gereken nokta, 18 aylık ve daha ufaklarda UPJ’deki kötü idrar geçişine bağlı durumun geçici olabileceği ve kendiliğinden düzelebileceği mutlaka akılda tutulmalıdır.
Ancak darlık durumlarında ve bu darlığın yarattığı böbrek hasarında, 18 aylıktan ufak olsa bile cerrahi tedavi şansı kaçınılmaz olabilir.

Bazı bebekler ya da çocuklar ilk aşamada saptanan şiddetli UPJ darlığına rağmen aylar içinde hızla düzelebilirken, bazılarında iyileşme olmaz ya da böbrekteki genişleme ve böbrek fonksiyonu daha da kötüleşmeye başlar. Bu nedenle bu yaş dönemindeki çocuklarda çok yakından takip mutlaka gereklidir. Aile bu konuda mutlaka bilinçlendirilmelidir. BU takip genellikle periyodik ultrasonografi ile böbrek pelvisindeki genişlemenin (hidronefroz) derecesinin ön-arka uzunluğunun ve böbrek parankim kısmının kalınlığının ölçümü şeklinde yapılmaktadır.

UPJ darlığı kesin tanısı konulmuş ve zamanla iyileşme ihtimali düşünülmeyen hastalarda cerrahi tedavi gereklidir.

Klasik UPJ darlığı ameliyatı, açık cerrahi ile dar olan UPJ bölümünün çıkartılması ve üreterin pelvise (böbrek havuzu) yeniden ağızlaştırılmasıdır (Resim-1). Bu ameliyata “Dismembered Pyeloplasti” denilmektedir.

Resim-1: Böbrek çıkışında çapraz damara bağlı UPJ darlığı ve bu darlığın cerrahi tedavide çıkartılması ve böbrek havuzu ile üreterin yeniden karşılıklı ağızlaştırılması

Açık pyeloplasti ameliyatı diğer böbrek ameliyatlarındaki gibi kaburgaların altında sağda ya da solda, deliklerden gerçekleştirilen laparoskopik ya da robotik cerrahi tedavi yöntemlerine göre daha büyük bir cerrahi kesiyi gerektirmektedir. Ortalama 2-3 saat süren bir ameliyat olup, başarı şansı %95 civarındadır. Ameliyat sonrasında hastanede kalış süresi hastanın yaşına ve yerleştirilen drenaj borularının tipine bağlıdır. Pyeloplasti ameliyatı isminden de anlaşılacağı üzere plastik yani rekonstrükstif bir cerrahidir. Böylesine rekonstrükstif bir tedaviyi yaparken, açık cerrahi ile kişinin kozmetik açıdan ciddi şekilde büyük bir ameliyat izin ile karşı karşıya bırakılması ile zıt anlam içermektedir.

Laparoskopik Pyeloplasti

Son yıllarda gündeme gelen laparoskopik (anahtar deliği cerrahisi) cerrahi tekniği ile pyeloplasti ameliyatları da, başarılı şekilde gerçekleştirilmektedir. Laparoskopik cerrahide de, açık pyeloplasti ameliyatındaki cerrahi işlem aynen yapılır ancak bu uygulamada hastaya büyük bir cerrahi kesi yapılmaz, sadece 3 ya da 4 ufak (1 cm lik bir delik ve 0.5 cm lik 2 yada 3 delik) delikten vücut içine girilerek ameliyat yapılır. Bu teknikle yapılan pyeloplasti ameliyatına “Laparoskopik Pyeloplasti” denilmektedir. Benzer şekilde yaklaşık ameliyat süresi 2-3 saat olup, başarı şansı %95 ve üzerindedir (uzun takipli literatürlerde başarı sonuçları %97-98 olarak gerçekleşmiştir). Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından gerçekleştirilen 80’ın üzerindeki laparoskopik pyeloplasti ameliyatında darlığın tekrarlandığı sadece bir vaka olmuştur (başarı oranı 81/83 = %96.1) Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 1 ya da 2 gündür.

Yapılan bilimsel incelemelerde ameliyat “başarı” açısından laparoskopik ve açık cerrahi teknik arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. Ancak laparoskopik ameliyatlarda açık cerrahiye göre bazı avantajlar söz konusudur.

“ Laparoskopik Pyeloplasti ”nin en önemli avantajları,
• Açık cerrahideki gibi büyük bir cerrahi kesi gerektirmez, ufak (5 mm ve 10 mm) deliklerden yapılır
• Daha büyük ve net görüntü altında ameliyat gerçekleştirilir (Resim-2)
• Ameliyat sonrası, açık cerrahiye göre, ağrı daha azdır
• Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi daha kısadır
• Daha kısa sürede ve hızlı iyileşme sağlanır
• Açık cerrahiye göre daha iyi bir kozmetik görünüm vardır
• Çapraz damar varlığı net olarak ortaya konur ve tedavi edilir (Resim-3)
• Büyütmeli görüntü( yaklaşık 10 kat daha büyük görüntü altında) ağzılaştırma yapılır (Resim-4)

Needloskopik Pyeloplasti
(İğne deliği cerrahisi ile gerçekleştirilen Pyeloplasti)

Needloskopik tanımı İngilizce needle (iğne) ve laparoscopy (laparoskopi) ifadelerinden üretilmiş (needloscopy) bir terimdir. Bu cerrahide vücut içine cerrahi ve teleskopik cihazların yerleştirilmesinde kullanılan borucuklar ve cerrahi cihazlar çok daha incedir (2-3 mm). Bu nedenle vücuda açılan deliklerde çok ince olmaktadır. Bu nedenle bu cihazlarla gerçekleştirilen laparoskopik cerrahiye Needloskopik cerrahi ya da Türkçe anlam karşılığı ile “ iğne deliği cerrahisi ” denilmektedir. Needloskopik cerrahi de temelinde Laparoskopik cerrahidir ve aynı presiplerle yapılır. Tek farkı kullanılan borucuklar, teleskoplar ve cerrahi cihazlar çok daha ince ve narin olmasıdır (Resim-5).

Needloskopik Pyeloplasti ‘de de yukarıda tanımlandığı gibi Laparoskopik Pyeloplasti ameliyatında yapılan cerrahi aynen uygulanır. Ancak burada vücuda 1 tane 5 mm, 2 ya da 3 tane 3 mm lik delik açılarak bu işlem gerçekleştirilmektedir. Öyle ki ameliyat sonrasında deliklerin kapatılmasında dikiş bile kullanılmasına gerek kalmamakta ve sadece bir yara bandı ile delikler kapatılmaktadır. Bunun en büyük avantajı hem ağrı daha da az olmakta ya da hiç olmamakta, hem de ameliyat sonrasında vücutta, gözle bile zor seçilebilen, çok çok ufak 3-4 delik izi kalmaktadır.
.

“ Needloskopik Pyeloplasti ”nin en önemli avantajları,
• Açık cerrahideki gibi büyük bir cerrahi kesi gerektirmez, çok ufak (3 mm ve 5 mm) deliklerden yapılır
• Daha büyük ve net görüntü altında ameliyat gerçekleştirilir
• Ameliyat sonrası, açık cerrahiye göre, ağrı daha azdır
• Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi daha kısadır
• Daha kısa sürede ve hızlı iyileşme sağlanır
• Robotik, laparoskopik cerrahiye göre daha iyi bir kozmetik görünüm vardır
• Çapraz damar varlığı net olarak ortaya konu ve tedavi edilir
• Büyütmeli görüntü (yaklaşık 10 kat daha büyük görüntü altında) ağzılaştırma yapılır

Prof. Dr. Tibet Erdoğru özellikle belirli Vücut Kitle İndeksi altındaki hastalarında yani kilolu olmayan hastalarda ilk adımla Needloskopik Pyeloplasti ameliyatını tercih etmektedir. Kilolu ve önceden açık pyeloplasti ameliyatı geçirmiş ancak tekrar darlık gelişen hastalarda böbrek etrafındaki yağ dokusunun fazlalığı ve yapışıklıklar nedeniyle çok ince (3 mm) ve uzun olan cerrahi aletlerle belirli bir itme ve çekme gücü uygulanamamaktadır. İnce aletlerdeki mukavemet zorluğu nedeniyle kalın ve yapışık dokular üzerinde kuvvet uygulanamadığından, bu tip hastalarda 3 mm yerine 5 mm kalınlığındaki cihazlarla uygulanan Laparoskopik Pyeloplasti tercih edilmelidir.

Robot-yardımlı Laparoskopik Pyeloplasti ( Robotik Pyeloplasti )

Robot-yardımlı laparoskopik cerrahi olarak tanımlanan, ancak halk dilinde robotik cerrahi olarak bilinen teknikle pyeloplasti ameliyatları benzer başarı ile yapılabilmektedir.
Günümüzde robotik oalrak tarif edilen bu yöntemde ameliyatı robot yapmamaktadır. Belirli bir program ve hastanın özellikleri yüklenerek, cerrahiyi robot yapmamaktadır. Robot adı verilen cihaz aslında bilgisayar tabanlı bir tele-manipülatördür. İçerdiği programlar ve teknik detayları ile Laparoskopik cerrahinin uygulanmasında karşılaşılan zorlukların giderilmesini sağlayan özelliklere sahiptir. Özellikle laparoskopik cerrahi deneyimi olmayanların laparoskopik cerrahiyi uygulamalarında sağladığı kolaylıkla ön plana çıkmakla beraber, aslında hem laparoskopik hem de robotik alandaki uygulamalarda ciddi deneyimi gerektirmektedir.

Laparoskopik cerrahiye göre sağladığı en önemli avantaj 3 boyutlu görüntü altında çok yönlü hareket edebilen robot kolları ile cerrahinin gerçekleştirilmesidir. En önemli dezavantajı ise ilk planda maliyetinden kaynaklanmaktadır. Diğer bir dezavantajı ise robotik teknikte vücuda açılan delikler daha büyüktür (13 mm, 10 mm, 2 tane 8 mm). Deneyimli laparoskopik cerrahi uygulayan bir hekim tarafından gerçekleştirilen pyeloplasti ile robot-yardımlı laparoskopik pyeloplasti arasında başarı açısından fark yoktur. Bununla beraber daha fazla maliyet ve daha büyük deliklerle vücutta daha fazla iz bırakması önemli bir handikaptır.

Laparoskopik cerrahi tecrübesi olmayan açık cerrahi uygulayan hekimler için robot-yardımlı laparoskopik teknik laparoskopik alana cerrahın adaptasyonun da önemli avantajlar sağladığı için, laparoskopik deneyimi olmayan hekimlerin bu tekniği daha rahat uygulamasını sağlayabilmektedir. Ancak burada da deneyimin önemi unutulmamalıdır.

“ Robotik Pyeloplasti ”nin en önemli avantajları,
açık cerrahideki gibi büyük bir cerrahi kesi gerektirmez, ufak (13 mm 10 mm ve iki adet 8 mm) deliklerden yapılır
daha büyük, 3 boyutlu ve net-titremeyen görüntü altında ameliyat gerçekleştirilir
ameliyat sonrası, açık cerrahiye göre, ağrı daha azdır
-laparoskopik ile farkı yoktur-
ameliyat sonrası hastanede kalış süresi daha kısadır
-laparoskopik ile farkı yoktur-
daha kısa sürede ve hızlı iyileşme sağlanır
-laparoskopik ile farkı yoktur-
laparoskopik ve needloskopikcerrahiye göre daha büyük delikli bir kozmetik görünüm vardır
çapraz damar varlığı net olarak ortaya konur ve tedavi edilir
büyütmeli görüntü (yaklaşık 10 kat daha büyük görüntü altında), titremeyen ve çok yönlü hareket edebilen robot kolları ile ağzılaştırma yapılır

“ Robotik Pyeloplasti ”nin en önemli dezavantajları,
Daha yüksek maliyet gerektirir.
Vücuda açılan delikler daha büyük ve iz bırakma özelliği daha fazla deliklerdir
Laparoskopik deneyimi olmayan açık cerrahiden direkt robotik tekniğe geçen hekimlerde dahi ciddi bir öğrenim dönemi gerektirebilmektedir

Endopyelotomi İdrar kanalı içinden endoskop ile “Endoskopik Kesi” ya da “Endopyelotomi” adı verilen diğer bir cerrahi tedavi yaklaşımı idrar kanalına girerek içeriden dar olan kısmın kapalı sistem ufak bir kesici ile kesilmesidir. Bu tedavi idrar kanalı içinden yapıldığından hastanın günlük aktiviteye dönmesi oldukça kısa sürede olmaktadır. Ancak “Endopyelotomi” başarısını etkileyen bazı faktörler vardır. Başarıyı etkileyen bu faktörler bu tekniğin kullanımında da sınırlı kalınmasına neden olmaktadır.

Endoskopik kesi ile uygulanan “Endopyelotomi” tedavisinde başarıyı etkileyen faktörler başlıca 4 tanedir
Çapraz damar varlığı, çapraz damar varlığında bu tedavi başarısı çok azalmaktadır
Böbrekteki hidronefroz (şişme) derecesi
Darlık uzunluğu
Böbrek fonksiyonu

Bu faktörlerin birisi ya da birkaçı var olduğunda endoskopik kesi adı verilen Endopyelotomi yaklaşımının başarısı düşmektedir.

Böbrekte aşırı şişme veya UPJ darlığı seviyesinde çaprazlayan damar varsa ilk cerrahi tercih mutlaka “Laparoskopik ya da Needloskopik Pyeloplasti” olmalıdır. Hastanın tercihine göre gerekli bigilendirme yapılarak “robot-yardımlı laparoskopik” teknik hastaya sunulabilir.

Laparoskopik pyeloplasti karın içindeki barsakları saran periton zarının içinden geçilerek (yani transperitoneal) olarak yapılabileceği gibi bu zara hiç girmeden ve barsaklara hiç temas etmeden de (yani retroperitoneal) olarak da yapılabilir. İki yaklaşımda da başarı oranı açısından fark yoktur. Avantaj ve dezavantajları sadece teknik düzeydedir.

Retroperitoenal

Transperitoneal
Avantajlar

Avantajları
Barsaklarla temas yok
Önceden geçirilmiş karıniçi ameliyatlarda uygulanabilme
İdrar kaçağında daha az sorun

Geniş çalışma boşluğu
Çapraz damar transpozisyonunda rahatlık

Avantaj YOK

Ameliyat süresi
Komplikasyon oranı
Başarı oranı

2005 yılından bu yana uyguladığım ve birçok bilimsel toplantıda neşrettiğim laparoskopik pyeloplasti ameliyatlarındaki başarı oranım %96.1 olup, geriye kalan hastalarda başarı oranının istenen seviyede gerçekleşmemesinin nedeni teknikten çok hastaların geç fark edilen, ileri dönemde ve aşırı genişlemiş böbreklerinin olması nedeniyle böbreği kurtarmak amacıyla ameliyatın uygulanması olarak düşünmekteyim.

Cerrahi önerme kriterlerimiz:
Böbrekteki şişliğin aşırı olması
O tarafta ağrının olması
Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu ataklarının olması
Kanama ataklarının olması
Sintigrafide böbreğin fonksiyonunda azalma olması

Başarıdaki kriterlerimiz:
Böbrekteki şişliğin düzelmesi veya azalmış olması
Ağrının tümüyle geçmiş olması
Sintigrafide böbreğin rahatlıkla boşalıyor olması

 

UPJ DARLIĞI AMELİYAT VİDEOLARI İÇİN TIKLAYINIZ