Laparoskopik Teknik ile gerçekleştirilen prostat kanseri ameliyatı “ Laparoskopik Radikal Prostatektomi “ olarak adlandırılmaktadır.

Laparoskopik Radikal Prostatektomi nedir ?

Prostat içine sınırlı prostat kanseri tespit edilmiş hastalara, prostat bezinin arkasındaki seminal bezlerle (seminal vezikül) beraber tamamen çıkarılması özellikle 2000 yılından itibaren laparoskopik radikal prostat cerrahisinin avantajlarıyla, rutin şekilde uygulanmaya başlandı. Bu yaklaşım hastalara büyük kazanımlar sağladığı gözlendi ve giderek tüm dünyada uygulanmaya başlandı.

Laparoskopik radikal prostatektomi ameliyatında da robotik cerrahi tekniğe birebir aynısı şekilde, vücut duvarına yerleştirilen 5 adet trokar yoluyla, prostat ve arkasındaki seminal bez tümüyle çıkartılır. Prostat çıktıktan sonra meydana gelen boşluktaki mesane boynu ile idrar kanalı (uretra) karşılıklı getirilerek dikilir (Şekil-1). Prostatın çıkartılması esnasında Şekil-1’deki yeşil renkli dış büzük korunur ve bu koruma idrarın tutulmasını sağlar.

 

Konvansiyonel (klasik) laparoskopik prostat cerrahisi için, 5 adet (5-10 milimetre arasında değişen) ufak delik açılması gereklidir (Resim-3). Bu deliklerden birisi (10 mm) göbek deliğinden açılmakta olup ameliyat sonrası estetik görüntüyü bozmamaktadır. Diğer iki 10 mm.lik delik göbeğin yaklaşık 4-5 parmak uzaklığında her iki alt-yanına ve son 5 mm.lik iki delik ise leğen kemiğinin yanlardaki üst kenarının 2-3 parmak üst-iç bölümüne açılmaktadır. Göbekten açılan delikten yerleştirilen bir boru kanalından (port, trokar) vücut içine karbondioksid gazı verilmektedir. Bu gaz yardımıyla karın duvarı yanlara ve yukarı doğru genişlemekte olup, ayrıca aynı borudan karın içerisine yerleştirilen kamera sistemine bağlı teleskop ile karın içi high definition (yüksek çözünürlükteki) 10-15 kat büyütmeli şekilde görüntülenebilmekte ve bize vücut içinde rahatça çalışma boşluğu sağlamaktadır.

Laparoskopi sonrası hastanede kalış süresi 1 ya da 2 gün kadar olmaktadır. Yaklaşık hastaların %95’i ameliyat sonrası ikinci günde evlerine gitmiş durumdadır.
Diğer iki cerrahi teknik ile karşılaştırıldığında ameliyat sırasında robotik cerrahideki gibi çok az kan kaybı olmaktadır. Bu nedenle kan verilmesi oranı da çok düşüktür (laparoskopik cerrahide %2-3, açık cerrahide %40-45, robotik cerrahide %0.5-1)
Hastanede kalış süresince az miktarda ağrı kesiciye gerek duyulacak seviyede ağrı olmaktadır.
Genellikle cerrahiden sonraki ilk hafta (5-7 gün) içinde, herhangi bir patolojik iyileşme sorunu olmaz ise, idrar yoluna yerleştirilen sonda alınmaktadır. Robotik cerrahi deneyimimizde de bu süre aynıdır. Açık cerrahide ise bu süre genellikle 14-21 gün arasında değişmektedir.
Yaklaşık hastaların %90’ı laparoskopik radikal prostatektomi ameliyatı sonrası, robotik cerrahideki gibi, 3. haftada rutin çalışmalarına geri dönmektedir.

Laparoskopik prostat cerrahisi için uygun bir aday mısınız ?

Eğer sizde tespit edilen prostattaki kanser gelişimi prostat içinde sınırlı, başka bir deyimle organ dışına çıkmamış ve agresif özelliğe sahip değilse ve yaşamınızda ek ciddi hastalığınız yoksa siz özellikle sinir koruyucu radikal prostat cerrahi tedavi için çok iyi bir adaysınız. Eğer prostat kanseri evre ve Gleason Skor durumu uygunluğu nedeniyle prostat kanseri cerrahi tedavisi iki taraflı sinir koruyucu yapılabiliyorsa, Prof. Dr. Tibet Erdoğru robotik cerrahiyi (diğer adıyla robot-yardımlı laparoskopik cerrahiyi) ilk adımda tercih etmekte ve hastalarına önermektedir.

Sinir koruyucu yaklaşım sonuçları açısından robotik cerrahi ile laaproskopik cerrahiye göre %10 oranında daha iyi ereksiyon devam ettirebilme olasılığı söz konusu olabilmektedir. Bunun en önemli nedeni laparoskopik el aletlerinin eklemli olmaması ve doku açılarında bazı adımlarda dokuların disseksiyonunda gerilmelerin olmasıdır.

Eğer prostat kanseri evresi T3 yani prostat kapsülü dışına taşmış ve hatta seminal veziküle sirayet etmiş ve/veya lenf bezlerinde yayılma riski söz konusu ise, yani radikal bir cerrahi yapılacak, sinirler demetinin korunması kesinlikle söz konusu değilse, laparoskopik cerrahi, robotik cerrahiye göre daha düşük maliyetli ve daha hızlı uygulanabilir bir cerrahi olarak hastaya rahatlıkla sunulabilir. Bu iki cerrahi teknik arasındaki seçimi hasta ve yakınları ile karşılıklı görüşerek almak daha bir adım olacaktır.
Prof. Dr. Tibet Erdoğru hastalarına yüksek riskli ve bölgesel lenf bezlerine yayılım söz konusu olmuş prostat kanseri olgularında radikal prostatektomi ve genişletilmiş lenf bezlerinin çıkartılması amacıyla laparoskopik cerrahi tekniğin, konvansiyonel radyoterapi ve kemo-hormonoterapiye göre daha hastalıksız yaşam süresinde önemli avantajlar sağlaması nedeniyle ilk planda tavsiye edilmesini desteklemektedir.

Daha önceden prostat kanserine dışarıdan ya da dahili (brakiterapi) ışın tedavisi görmüş ve buna rağmen kanser kontrolü sağlanamamış ise, ışın tedavisinin verdiği zararlı etkiler nedeniyle cerrahi tedavi için uygun aday değilsiniz.
Kontrol edilemeyen kan hastalığınız var ise prostat kanser cerrahisi için uygun hasta değilsiniz.
Bu iki noktanın dışında bütün hastalara laparoskopik radikal prostatektomi ameliyatı rahatlıkla uygulanabilir.

Yan etkileri ya da komplikasyonları nelerdir ?

Şimdiye dek yapılan değerlendirmeler radikal prostat cerrahisi sonrasında meydana gelebilen idrar tutamama ve penis sertleşme bozukluğu sıklığının laparoskopik prostat cerrahisinde daha az olduğunu göstermektedir. Prostat gibi derinde olan bir organın laparoskopik cerrahide kullanılan teleskop – kamera sistemi ile elde edilen yüksek çözünürlüklü (high definition) normalin 10-15 katı büyütmeli görüntüsü ile prostata komşu olan penis siniri ve idrar tutma kaslarının açık cerrahiye göre daha iyi korunur. Bu daha nitelikli koruma daha düşük oranlarda idrar kaçırma sorunu ve daha düşük oranda penis sertleşme bozukluğu ile karşılaşılmasına neden olur.
Ancak robotik cerrahi sinir koruma açısından daha teknik avantajları ile daha rahat disseksiyona ve damar-sinir demetinde daha az gerilmeye neden olduğundan ilk planda hastalarımıza önerilmektedir.
Deneyimli ellerde konvansiyonel laparoskopik cerrahi teknik ile de benzer ereksiyon koruyucu cerrahi rahatlıkla yapılabilmektedir.
Eğer yaşınız 60’dan genç ise ve iki taraflı sinir koruyucu teknik uygulanmış ise konvansiyonel laparoskopik radikal prostatektomiden sonra ek tedavi ve ilaç almaksızın normal cinsel fonksiyonunuzu %85 oranında gerçekleştirebilirsiniz (354 vakalık konvansiyonel laparoskopik cerrahi sonuçlarımızdan elde edilmiş veridir) . Bu oran robotik cerrahi ile %90-95 oranında gerçekleşmektedir (225 vakalık robotik cerrahi sonuçlarımızdan elde edilmiş veridir).

LAPAROSKOPİK CERRAHİ VE EREKSİYON KORUMA
PROSTAT AMELİYATI CİNSEL İLİŞKİYİ ETKİLER Mİ?

Laparoskopik teknik ve ileri laparoskopi deneyim ile prostatın çevresindeki sinir ve kas demetlerinin anatomik yapısının kavranması çok önemlidir. Bu tecrübe üzerine bir de son yıllarda geliştirilmiş olan yüksek çözünürlüklü (HD) görüntü ve üç boyutlu (3D) görüntü avantajları da eklendiğinde sinir korumadaki ve idrar tutma kaslarını korumadaki cerrahi performans en üst düzeye çıkmaktadır.

Penise giden ve cinsel ilişkide ereksiyonun oluşmasını sağlayan sinirin tek bir sinir değil demet şeklinde olduğu bilinmektedir. Ancak son yıllardaki araştırmalara bu demetin %60 hastada prostatın yanlarında alt kısımda toplanmış olmadığını göstermiştir (Şekil-2). Prostat leğen kemiğinin derininde penisin kökünde yer alan bir organdır. Açık cerrahide bazı noktalarda cerrah bile görmekte zorlanırken, sinirlerin korunması baş ışığı ve büyütme gözlüğü gibi ekipmanların kullanılmadığı durumlarda daha da zor hale gelmektedir. Laparoskopik teknik bu dezavantajı ortadan kaldırmıştır. Zira göbekten yerleştirilen teleskop ve yüksek çözünürlüklü ve 10-12 kat büyütmeli görüntüsünün ekrandan net görülerek, diğer deliklerden ince uçlu narin cerrahi aletlerle cerrahi uygulanır. daVinci Robotik Cerrahi Sistem, konvansiyonel laparoskopinin bu avantajını bir adım daha öteye taşıyarak 3 boyutlu ve daha da net görüntü altında, robotik kolların vücut içindeki ince ve narin uçları ve bu kolların geniş dereceli farklı açılardaki hareketleri ile titremeden ve her açıdan dokuya ulaşabilen bir cerrahiyi laparoskopist cerraha sunmaktadır. Bu aşamada sorgulanması gereken en önemli nokta robotik teknolojiyi kullanmadan önce cerrahın ne ölçüde laparoskopik cerrahi deneyime ve bu tekniği ne sıklıkta prostat kanserinde uygulamış olduğudur.

Şekil-2: Sinir demeti erkeklerin %60’ında bir ağ şeklinde prostatın yan yüzeyinde de boylu boyunca bulunmaktadır. Sadece %40 erkekte sinir demeti bir bölgede toplanmış şekildedir.

 

Penise giden sinir ağı %60 erkekte prostatın önyüzeyine yayılan şekildedir. Bu nedenle iki farklı teknikle sinir demetinin ve ağının korunması gündemdedir. Prostatın kapsülü kalacak şekilde üzerindeki bütün zarlarıyla (ki bu zarlara fasiya denir) ve bu zarların arasındaki bütün sinir demeti ile ağının korunması en üst düzeyde deneyim ve sabır gerektirir. Bu tekniğin adına, tüm zarların altından anlamına gelen, İNTRAFASCİAL TEKNİK (Şekil-3: MAVİ ÇİZGİLİ HAT) ile sinir koruma denir. Bu teknikle oluşan zarların ve içindeki sinir demetinin görüntüsü nedeniyle “Afrodit’in Peçesi” ismi de takılmıştır. Bu teknikle penis ereksiyonunun korunması konvansiyonel laparoskopi uygulandığında %85’ler seviyesinde bildirilmektedir. Robotik cerahi teknikte ise bu oran %90-95 seviyelerinde başarılabilmektedir. Halbuki açık cerrahide bu oran %51-60 seviyesinde bildirilmektedir.

Prostat kapsülünün hemen üzerindeki zar tabakası bırakılarak, prostatın tüm yüzeyindeki ağ değil de, sadece prostatın yan ve altındaki dış zar içindeki demet halindeki sinir korunursa, buna zarlar arasından uygulanan teknik anlamına gelen, İNTERFASİAL TEKNİK (Resim-5: KIRMIZI ÇİZGİLİ HAT) ile sinir koruma denir. Bu teknikte, daVinci Robotik Sistem uygulansa bile ereksiyonun korunma olasılığı %66-70 olarak bildirilmektedir. Bu teknikte laparoskopik ve robotik cerrahi yaklaşımın ereksiyonu koruma oranları hemen hemen eşittir.

Şekil-3: Prostat kanseri ameliyatında farklı şekilde korunan penise giden sinir ağının anatomik görüntüsü

Şekil-4’de İNTERFASCİAL ve İNTRAFASCİAL damar sinir demetinin korunmasındaki fascia yaprakları arasındaki farklılık daha net gösterilmeye çalışılmıştır. 4a’da görüldüğü gibi iki fascia yaprağı arasından damar sinir demeti korunurken (İnterfascial teknik), 4b’de iki fascianın içinden hemen prostat yüzeyinden bütünüyle damar sinir demeti korunur (İntrafascial teknik).

Şekil-4: İnterfascial ve İntrafascial sinir koruma tekniği arasındaki şematik farklılık

Burada vurgulanması gereken en önemli nokta Afrodit Peçesi şeklinde tüm katlarıyla zarlar ve bu zarların içindeki penise giden ereksiyon sinir ağının korunduğu hastalarda tam idrar tutma fonksiyonu da hem çok hızlı kazanılmakta hem de %98’ler seviyesine ulaşmaktadır.
Kısaca, Konvansiyonel Laparoskopik Teknik sağladığı avantajları ve laparoskopi konusundaki üst seviyedeki cerrah deneyimi ile penise giden sinirlerin ve damarların korunması üst seviyede gerçekleştirilir ve ameliyat sonrası cinsel aktivitenin devam etmesinde önemli avantaj sağlar.

LAPAROSKOPİK CERRAHİ SONRASINDA İDRAR TUTMA

PROSTAT AMELİYATI SONRASI İDRAR KAÇIRMA

Prostat kanserinin cerrahi tedavisinde robot olmaksızın uyguladığımız klasik – konvansiyonel- laparoskopik cerrahi deneyim ile, açık cerrahi de göremediğimiz ve ayırtına varamadığımız prostat çevresindeki birçok yapının anatomik detaylarına vakıf olduk. Ancak günümüzde laparoskopik ve robotik cerrahi ile tam idrar tutma özellikleri konusundaki araştırmalar halen daha devam etmektedir. Özellikle ileri laparoskopik ve robotik cerrahi deneyim yüksek çözünürlüklü görüntü ile birleştiğinde daha iyi idrar tutma ve korunma sağlamaktadır. İdrar tutma kasları ve liflerinin korunmasında çok önemli olan anatomik detaylarının açık cerrahi uygulayan cerrahlar tarafından cerrahi sırasında görülememesi sürpriz değildir. Zira anlatılacak tüm anatomik detaylar penis kökünün üstünde yer alan “Pubis” kemiği dediğimiz kemiğin altında penisin kökündedir. Ayrı bir deyimle vücudun en derin yapılarından birisidir.

 

A şeklinde görüldüğü gibi mesane (idrar kesesi) altında prostat mevcuttur. Bu resimde “C” kesitinden geçen düzlemdeki idrar kanalını saran iki kat büzük kas demeti vardır. * şeklindeki çizgili büzük kas demetidir; X düz kas demetidir.

Kestane şeklindeki prostat ve her iki yanındaki uzantılar şeklinde görünen meni bezleri (seminal vezikül) ve prostatın sonrasındaki idrar kanalı ve bu kanalı saran kas yapısı mevcuttur. Aşağıda oldukça detaylı verilmiş şekilde üretrayı saran kas liflerinin korunmasında en önemli 3 nokta
– Üretra boyunun olabildiğince uzun korunması
– Mesane boynunun olabildiğince korunması
– İki taraflı sinir demetinin korunması

İdrar tutma fonksiyonu eğer yukarıda sayılan 3 nokta gerçekleştirilmişse, + hastanın yaşı 70 ve altında ise, + hasta aktif ve fizik oalrak iyi durumda ise prostat ameliyatından sonra sonda alınmasından itibaren ya hemen ya da günler içinde tam olarak idrarını tutabilmektedir.

Bu büzük kas yapısı seviyesinden (şekilde göründüğü gibi) bir kesit alınacak olursa bu kesitteki yapıların şekli sağdaki gibidir. Buna göre ortadaki idrar kanalını saran enine ve uzunlamasına düz kas demeti (EDKD ve UDKD) bulunur. Bu demetin dışında ise çizgili kas demetlerinden oluşan çizgili büzük kası (ÇBK) vardır. Bu kas demetinin hemen dışından sağda ve solda olmak üzere iki taraflı ise penise girmek üzere olan penis ereksiyon sinir ağı (PESA) bulunmaktadır.

Laparoskopik Radikal Prostatektomi ameliyatında görüntü ve cerrahi alet teknolojisinin verdiği 3 boyut, yüksek çözünürlüklü görüntü ve laparoskopik cihazların narin ve ince özellikleri ile birleşen laparoskopik cerrahi deneyim ile bu kas demetleri ve sinir demetleri son derece itinalı ve yapılarına zarar vermeksizin korunabilmektedir. Bu korunma ise hastaya erken dönemde yani sonda alındıktan ya hemen ya da birkaç hafta içinde idrarını tutma kalitesini sunmaktadır.

 

LAPAROSKOPİK CERRAHİ SONRASINDA CİNSEL REHABİLİTASYON

PROSTAT ALININCA CİNSEL HAYAT
PROSTAT AMELİYATINDAN SONRA İYİLEŞME SÜRESİ

“High definition” ve 3 boyutlu Konvansiyonel Laparoskopik Cerrahi teknik ya da benzer şekilde Robotik Cerrahi teknik ile ameliyat sırasında en kadar itina edilse bile prostatın hemen yakınından giden sinirler ve bunu saran zarların çekilmesine bağlı olarak sinirlerde gerilme etkisi nedeniyle ereksiyonun oluşması için sürenin geçmesi gerekebilir. Yani ereksiyon ameliyat sonrası dönemde hemen oluşmayabilir.
Bilindiği üzere her erkekte geceleri uykunun REM adı verilen döneminde en az 3 kere ve en az 10 dakika olmak üzere gece ereksiyonları olur. Bu ereksiyon sırasında penis oksijenli kanı alarak beslenir. Gece ereksiyonları ile penis anatomik ve fonksiyonel yapısını korur. Ereksiyon olmayan penis oksijenli kanla beslenemez ve anatomik yapısında incelme ve kısalma meydana gelmeye başlar.
Prostat kanseri ameliyatından sonra, iki taraflı ve Afrodit’in Peçesi tekniği ile sinir korunsa bile, ereksiyon hemen olmayabilir. Bu süre bazen 12 hatta nadiren 24 ay sürebilir. Bu aşamada ereksiyon olmayan penis beslenemeyeceğinden anatomik özelliklerinde kayıp yani incelme ve ufalma olması ile karşılaşılabilir. Bunun yanında, ayrıca hastanın bu dönem içinde cinsel ilişkiye girememesi de yaşam kalitesini etkiler. Kaldı ki, hastanın bir kanser hastası olduğu düşünüldüğünde ve bu hastanın moralinin ve sosyal yaşantısının üst düzeyde olmasının hastalığını yenmedeki önemi de düşünüldüğünde ereksiyon oluşumu ve cinsel fonksiyonunun devamının önemi daha da anlaşılacaktır.
Ameliyat sonrası ereksiyonları başlamayan hastalarıma bu nedenle “Cinsel Rehabilitasyonu” denilen bir yöntemi uygulama tercih edilmelidir.

RADİKAL PROSTAT AMELİYATI SONRASI CİNSEL İLİŞKİ

Cinsel Rehabilitasyon, mutlaka birlikte ekip olarak çalışılan bir Androloji uzmanı tarafından takip edilmelidir. Ve sadece ereksiyon sağlayıcı Penis rehabilitasyonu değil, tümüyle bir Cinsel Rehabilitasyonu içermelidir.
Rehabilitasyon amaçlı ilk aşamada ağızdan Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri verilmektedir. Bu tedavi günlük ve haftalık komibnasyonalr şekilde 1-2 ay takip edilir.
Eğer sinir koruyucu yaklaşım uygulanmamış, kanserin kapsül dışına çıkması nedeniyle sinir demeti de prostat ile beraber tek taraflı ya da iki taraflı alınmışsa, ağızdan tedavi yerine iğne tedavisi rehabilitasyon açısından daha iyi olur.

“Penis Rehabilitasyonu” ile hastaya bazı ereksiyon sağlayıcı ilaçların penis içine haftalık 2-3 kez uygulanması öğretilmekte ve bu yaklaşımla birkaç avantaja daha kısa süreyle ulaşılması amaçlanmaktadır.
Hasta ve eşi haftada 2-3 kez cinsel ilişkilerine devam edebilme avantajını kazanmaktadır
Oluşan ereksiyon ile penis beslenir, anatomik yapısın ve sertleşme dokularının özelliklerini kaybetmez
Hasta sosyal açıdan cinsel aktif olduğundan morali ve dolayısıyla kansere karşı verdiğimiz mücadelede avantajımızı kaybetmemiş oluruz.

Hastalarımıza kendiliğinden ereksiyon olmaya başlayıncaya dek bu yöntemle Penis Rehabilitasyonu ile devam edilmesi kısa sürede ve daha kaliteli ereksiyon sağlanması açısından önemlidir. Eğer kendiliğinde ereksiyonlar oluşmaya başlarsa burada ereksiyon kalitesinin yeterliliğini sorgulayarak, hastaya ya ereksiyonun cinsel aktivite için yeterli ise ya hiçbir tedavi önerilmeden sosyal yaşantısına devam etmesi önerilir, ya da ereksiyon olmasına rağmen kalitesinde yeterlilik olmuyorsa ağızdan alınan ereksiyon oluşturucu tabletler ile “Penis Rehabilitasyonu”na bir süre daha devam edilir.

Penis rehabilitasyonu konusundaki hazırladığımız bilgi formuna ulaşmak için bizimle temasa geçebilirsiniz

PROSTAT AMELİYATINDAN SONRA SPERM ÜRETİMİ
Sperm hücrelerini testis yaparken, meninin yaklaşık %95-98’ini prostat ve seminal vezikül adı verilen bezler yapmaktadır. Radikal prostatektomi ameliyatında kanserli olan prostat ve seminal vezikül çıkarıldığı ve bu esnada da testisten spermi taşıyan kanal da kapatıldığı için
Meni artık oluşmamaktadır
Ancak sperm üretimi testis içinde devam etmektedir
Prostatın kanserine yönelik sözü edilen bu radikal ameliyattan sonra ereksiyon oluşup, cinsel ilişkide orgazm ve kasılmalar devam edecektir. Ancak meniyi oluşturan bezler çıkartıldığı için meni gelmeyecektir.
Testislerde sperm üretimi devam ettiği için, radikal prostat ameliyatından sonra bile istenildiğinde testisteki sperm üretiminden iğne ile sperm çekilerek tüp bebek yöntemi ile çocuk sahibi olmak mümkündür.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru
dr@tibeterdogru.com

 

PROSTAT KANSERİ NEDİR?