Açık cerrahi ile uygulanan nefrektomide, ameliyatı gerçekleştirmek için 35-40 cm. boyuna kadar uzayabilen cerrahi kesi uygulanmaktadır (Şekil-1). Özellikle büyük tümörlerde aynı kesi ile 12. kaburga kemiğinin alınması da gerekbilmektedir. Bu büyük ameliytat kesisi ile yaralanan kasların ve sinirler nedeniyle ameliyat bölgesinde uzun süren ağrı ve uyuşukluk hissi olacaktır. Ayrıcca iyilşeme de buna bağlı geçtir.
A.B.D. ve Avrupa ülkelerinden sonra artık zamanımızda ülkemizde de laparoskopik böbrek cerrahisi artık standart bir cerrahi uygulama halini almıştır.

Laparoskopik nefrektomi nedir?

Böbregin çikartilmasi için kullanilan minimal invaziv (az travmaya yolaçan) cerrahi girisime laparoskopik nefrektomi denir. Bu teknikte vücuda büyük bir ameliyat kesisi yapilmadan, sadece 3 yada 4 delikten yerlestirilen borucuklar (trokar) vasitasiyla vücut içine gönderilen teleskop ve ince cerrahi aletler kullanilarak açik cerrahideki islemlerin aynisi yapilmaktadir. Böbrek ameliyatlarinda etkinlik açisindan “Robot Yardimli Laparoskopik Cerrahi” ile “Konvansiyonel Laparoskopik” cerrahi arasinda hiçbir fark olmadigi gibi, “Laparoskopik Cerrahi de” daha kisa sürede ameliyat gerçeklestirilmektedir.

Bu cerrahi yöntem ne zaman kullanılır?

Laparoskopik basit nefrektomi infeksiyon, taş, tıkanma, doğuştan gelişememe ve böbrek damar darlıklarına bağlı yüksek tansiyon gibi nedenlerle böbrek fonksiyonu kaybedilmiş hastalarda uygulanmaktadır.
Laparoskopik radikal nefrektomi ise, böbrek kanserinde tümör çapı 12-15 cm’e kadar olan ve böbrekte sınırlı olan birçok tümörde böbreğin çıkartılmasında mükemmel minimal invaziv tedavidir.

Laparoskopik nefrektomi adı verilen bu ameliyat neleri içerir?

Laparoskopik teknik: Transperitoneal mi ? Retroperitoneal mi?
Periton, karın içindeki mide, barsaklar, karaciğer dalak gibi organları içinde bulunduran ve bu organları saran, koruyan önemli zar yapısında iki katmandan oluşmuş bir yapıdır. Böbrekler ve böbreküstü bezleri diğer ürolojik organlar gibi bu periton zarının dışında yerleşimlidir. Ancak laparoskopik teknikte böbrek ve böbreküstü bezine ulaşmak için periton zarını da delerek ameliyat edilecek yapılara ulaşamaya transperitoneal teknik (periton zarını transit geçerek gerçekleştirilen demektir) denilmektedir. Periton zarına dokunmaksızın ve delmeksizin ve dolayısıyla barsak ve diğer organlara direkt temas etmeden gerçekleştirilen tekniğe ise retroperitoneal teknik (periton zarının dışından ve arkasından gerçekleştirilen demektir) denilmektedir.

Laparoskopik teknik periton zarı içinden (transperitoneal) gerçekleştirilecek ise hasta 45-60o yan pozisyonda yatırılır. Laparoskopik teknik periton zarı dışından barsaklara temas etmeden (retroperitoneal) gerçekleştirilecek ise hasta 80-90o yan pozisyonda yatırılır Böbrek tümörlerinde uygulanan açık cerrahi de genelde uygulanan ameliyat kesisi (insizyon) Şekil-1’de görüldüğü gibi iken, transperitoneal laparoskopik cerrahi de uygulanan ameliyat kesilerinden birisi 1.5 cm olup, diğer 2 ya da 3 adet adet ½ ve 1 cm.lik ufak insizyonlardır (Şekil-2). Retroperitoneal laparoskopik teknikte ise delikler belin arka kısmındadır, ön karın duvarında delik izi görülmez.

Şekil-1: Açık nefrektomi	Şekil-2: Laparoskopik nefrektomi
İki yaklaşımda da başarı oranı açısından fark yoktur. Avantaj ve dezavantajları sadece teknik düzeydedir.

Laparoskopik nefrektomide cerrahi ne kadar sürmektedir?
Cerrahi süre yaklaşık 1.5-2 saat iken, özellikle basit nefrektomide bu süre 45 dakikaya kadar inerken, böbrek etrafına yapışık ve büyük kanserlerde bu süre 3 saate kadar da uzayabilmektedir. Büyük tümörlerde olsa bile genelde hasta ameliyattan sonraki 1. ya da 2. gün evine gönderilmektedir.

Laparoskopik basit nefrektomide genellikle karın zarına zarar vermeden cerrahi işlem uygulanırken, bazı böbrek kanserli vakalarda da yine aynı şekilde karın zarının dışından ameliyat uygulanmaktadır. Ancak büyük kanser olgularında karın zarı üzerinden cerrahi uygulanmakta ve bu sayede cerrahi için daha geniş alan mümkün olabilmektedir.

Nefrektominin laparoskopik olarak uygulanmasının avantajları nelerdir?

• Karın zarı dışından yapıldığında barsak yaralanma riski yoktur
• Kısa süreli hastanede kalma ve hızlı iyileşme
• Ameliyat sonrası daha az ağrı ve daha az ağrı kesici kullanma ihtiyacı
• Normal günlük aktivitelere kısa sürede dönme
• Küçük ameliyat kesileri nedeniyle kozmetik görünüm

Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi Nedir?

Özellikle 4 cm ya da daha ufak çaptaki böbrek tümörlerinde, tümörün böbrekteki yerine göre uygulanabilen bir tekniktir. Burada amaç kanser kontrolünü saglarken, sadece kanserli tümör dokusunun çikartilmasi ve saglam böregin hastada birakilmasidir. Son 10 yilda laparoskopik teknigin cerrahi uygulamalari ablatif denilen hastalikli dokunun tümüyle çikartilmasi prosedürlerinden, daha kompleks rekonstrüktif (yani sadece hastalikli bölümü çikart ve tamir et) cerrahilere genislemis bulunmaktadir. Açik parsiyel nefrektomi organ (yani böbrek) koruyucu cerrahinin uygulanabileceg lokalize böbrek tümörlerinde hala standart yaklasimdir.
Laparoskopik teknikte artan cerrah tecrübesi ile intrakorporeal sutür (yani vücut içinde cerrahi dikis ve dügüm atma) tekniklerinde artan deneyim ve gelismis laparoskopik vasküler araçlarin varligi seçilmis hastalarda laparoskopik teknikle de parsiyel nefrektominin açik cerrahi tekniklerin belirlenen prensiplerini kopyalayarak günümüzde uygulanabilir bir cerrahi yaklasim olarak ortaya çikmasini kolaylastirmistir. Bu nedenle zamanimizda artik 3 ya da 4 delikten (1 adet 1.2 cm, 1 adet 1.0 cm, 1 ya da 2 adet 0.5 cm) girilerek yapilan laparoskopik böbrek ameliyatinda kanserli ya da çalismayan böbrek çikartilacagi gibi, ufak böbrek tümörlerinde de saglam böbrek birakilip, sadece tümör rahatlikla çikartilabilmektedir. Kanser kontrolünde yapilan uzun ve orta dönemli bilimsel takiplerde laparoskopi de güvenle ve rahatlikla uygulanabilecek bir teknik olarak kendisini ispatlamistir.

Böbrek kanserinde parsiyel nefrektomi uygulamasındaki kesin endikasyonlar arasında
• eş zamanlı iki taraflı böbrek kanseri vakaları,
• soliter (tek böbrekli kişide) böbrekte tümör bulunması (unilateral renal agenezi veya daha önceden konturlateral nefrektomi)
• kötü fonksiyonlu veya fonksiyonsuz diğer böbrek ile birlikte tümör olması

Böbrek kanserinde parsiyel nefrektomi uygulamasındaki kesin olmayan endikasyonlar arasında
• İleri dönemde böbrek yetersizliği riski oluşturan hastalıkların olması (örnek diabet, yüksek tansiyon gibi)
• Küçük ve dışarı doğru uzanım gösteren tümörler
• Genç yaşta böbrek kanserinin görülmesi
• Ailede böbrek kanseri görülmesi (genetik yatkınlık)

Şekil-3:
a) Tümör sağlam böbrek dokusundan laparoskopik görüntü altında çıkartılmakta;
b) Özellikle kanserli dokunun tümüyle çıkartıldığı sağlam böbrek doku sınrıının net şekilde gözlenmesi;
c) kanserli doku çıkartıldıktan sonra sağlam böbrek dokusunun tamiri ve korunması

Şekil-3a:

Şekil-3b:

Şekil-3c:

Ameliyat öncesi hazırlık:

Ameliyat öncesinde böbrek tümörlerinin mutlaka detaylı olarak değerlendirilmesi gereklidir. Özellikle tümör çapı 4 cm olan böbrek tümörlerinde radikal olarak bütün böbreğin çıkartılması yerine, sadece tümörün çıkartılarak geriye kalan böbrek dokusunun korunması hasta için oldukça önemlidir. Ancak bunun için sadece tümörün çapı değil aynı zamanda tümörün böbreğin içindeki yeride önemlidir. Bu nedenle detaylı şekilde bilgisayarlı tomografi (Şekil-4), renal Doppler ultrasonografi ve gerektiğinde BT anjio ile değerlendirilmelidir.

Fonksiyon kaybı düşünülen böbrekte ise değerlendirmenin özellikle sintigrafik olarak yapılması önerilir.

Sekil-4: Sag böbrekte laparoskopik teknikle parsiyel nefrektomi uygulanarak sadece tümörün çikartilabilecegi böbrek tümörünün bilgisayarli tomogafik görüntüsü

«Geri Dön