Böbrek Kistleri

Basit böbrek kistleri bbrekte en sıklıkla rastlanan lezyonlardır. Böbrek kistinin görülme sıklığı yaş ilerledikçe artış göstermektedir. Genellikle rastlantısal olarak, yapılan ultrasonografi (Şekil-1) ya da diğer radyolojik değerlendirmeler olan bilgisayarlı tomografi (Şekil-2) ya da MR görüntüleme (Şekil-3) sırasında görülür .

Şekil-1: Böbrek kisti ultrasonografi görüntüsü

Şekil-2: Böbrek kistinin bilgisayarlı tomografi görüntüsü

Şekil-3: Böbrek kistinin MR görüntülemedeki görünüşü

Klinik olarak belirti oluşturması genellikle kistin büyüklüğüne, böbrekteki yerleşim bölgesine ve içyapısına bağlı olduğu gibi, komşuluğunda olan diğer organların varlığı da önemlidir (Şekil-4a, -4b). Mesela böbrek alt kenarında, dışa doğru büyümüş bir kist, çok büyük boyutlara ulaşmadan bebrekteki idrarı mesaneye taşıyan üreter kanalına dışarıdan basarak, böbrekte genişlemeye ve ağrıya yol açabilir.

Şekil-4a: Böbrek üst ve alt bölümde yerleşmiş 2 adet büyük kist (Bilgisayarlı tomografi görüntüsü). Özellikle alt bölümdeki kist idrar kanalına bası yapmakta.

Şekil-4b: İç yapısında kompartmanları olan büyük böbrek kisti

Klinik belirti veren ve tek olan böbrek kistlerinde ultrasonografi rehberliğinde kiste göönderilen bir iğne ile kist içindeki sıvı boşaltılır ve kist duvarlarının birbirine yapışarak bir daha içinde sıvı birikmemesi için yapıştırıcı (sklerozan) madde verilir.

Zira sadece iğne ile kistin boşaltılması yeterli olmaz.
Sadece iğne ile kist boşaltılırsa, kısa bir süre içinde kist içine yeniden kist sıvısı birikerek, kist eski boyutuna ulaşır ve benzer klinik belirtileri vermeye yeniden başlar.

Kistin iğne yardımıyla boşaltılarak, iç duvarının yapışması için sklerozan madde verilse bile, kistin tekrar içine sıvı birikmesi ve kistin yeniden oluşması sıklıkla karşımıza çıkmaktadır.
Özellikle tekrarlayan kistlerde ya da böbrek içinde, iğne ile ulaşılması riskli ya da zor olan bir yerede olan kistlerde (Şekil-5) laparoskopik kist dekortikasyonu adı verilen girişim önerilir. Laaproskopik teknik ile 3 ufak delikten böbreğin olduğu bölgeye girilerek, kamera yardımıyla normalin 5-10 katı büyütülmüş olan görüntü ile, kist ve çevresindeki tüm yapılar net bir şekilde görülür. Bu görünüt eşliğinde böbreğin diğer yapılarına hiçbir zarar vermeden kist boşaltılır ve kist duvarı tamamen çıkartılır. Böylece laparoskopik kist dekortikasyonu denilen bu işlemle de kistin bir daha oluşması da kesin olarak engellenmiş olur.

Şekil-5: Böbrek içine doğru gömük ve böbrek anadamarlarına çok yakın kistik oluşum

Bilgisayarlı tomografi veya MR görüntülemelerde kistik yapıda olmasına rağmen, bizim için kanser yapısı da taşıyan riskli komplike kistler mevcuttur.Komplike kistlerin görüntülerinde ya kist içinde duvarda düzensizlik vardır (Şekil-6a, -6b). Ya kist duvarında kalınlaşma söz konusudur (Şekil-7a, -7b) ya da kist içinde kanama belirtileri vardır. Bu gibi komplike kistlerle karşılaşıldığında mutlaka laparoskopik eksplorasyon ile ileri değerlendirme hastaya önerilmelidir. Bu şekilde tam emin olunamayan bir komplike kist için açık ve hastada kozmetik ve iyileşme sorunları yaratacak bir girişim, değerlendirme sonucunda basit kist olarak sonuçlandığında, oldukça travmatik bir yaklaşım halini alacaktır.

Şekil-6a, -6b: Kist iç yapısında özellikle duvarda düzensizlik. Kanser riski olması yönünden mutlaka laparoskopik eksplorasyon önerilir.

 

 

Şekil-7a ve -7b: Kalın duvarlı böbrek kisti. Bir alanda kist duvarında minik kitle (kırmızı ok)

 

Özellikle laparoskopik teleskop ile büyütülerek elde edilen görüntülerinde yardımıyla (Şekil-8), kist içinde ya da etrafındaki kanser olma riski taşıyan dokularda net olarak görülür ve şüpheli bir durum varlığında kist sıvısı kontrollü bir şekilde aspire edilir ve şüpheli bölgeden ya da kist duvarından ameliyat sırasında patolojik olarak değerlendirmek üzere doku örnekleri gönderilir.

Böbrek kistleri basit kist yapısı ya da komplike olma özelliklerine göre BOSNİAK sınıflamasına göre sınıflanır. Bu sınıflamaya göre yapılan kategorizasyonda ya hastanın yıllık, 6 aylık takiplerine, ya da cerrahi olarak eksplorasyonuna ve ameliyat sırasında değelendirlilmesine karar verilir. Bu değerlendirmenin açık cerrahi ile değil daha az travma yapıcı ve daha etkin büyütme ile dokuların tanıması konusunda yardımcı olan laparoskopi ile yapılamsı önerilmektedir.

Şekil-8:Bir santimetre kalınlığındaki bir borudan yerleştirilen teleskop (laparoskop) ve bu teleskopla sağlanan büyütmeli görüntü eşliğinde dokunun hem küçük bir delikten (açık cerrahideki gibi büyük bir cerrahi kesi yok) ve hem de daha detaylı olarak laparoskopik incelenmesi

Zira açık cerrahi kist tedavisinde kullanılmaz. Eğer cerrahi işlem sırasında böbrekteki bu oluşumun basit bir böbrek kisti olduğu sonucuna varılırsa, bu durumda uygulanmış açık cerrahi oldukça agresif ve gereksiz bir tedavi olacaktır. Bu nedenle laparoskopik yaklaşım herşekilde de önemli avantajlar sağlayacaktır. Eğer böbrekteki oluşumun basit bir kist değil, kistik bir böbrek kanseri olduğu sonucuna varılırsa, laparoskopik olarak ameliyata devam edilerek, ya tümörün kendisi çıkartılıp sağlam böbrek dokusu hastada bırakırlır, bunu yapmak için tümör yapısı elverişli değil ise laparoskopik olarak kanserli böbrek alınır.

Laparoskopik böbrek kist dekortikasyonu

Ameliyat öncesi dönem:

Böbrek kistinin yapısı ve böbrek içinde bulunduğu bölge mutlaka çok iyi değerlendirilmiş olmalıdır. Laparoskopik girişimden 1-2 hafta önce mutlaka anestezi hazırlığı için yapılamsı önerilen testlerin yapılmış ve genel anesteziyi verecek doktor tarafından değerlendirilmiş olması gerekir.

Ameliyat öncesi anestezi doktoru tarafından değerlendirmede istenilen tetkikler

• Tam kan sayımı
• Kan tahlili: açlık kan şekeri, kreatinin, ALT, AST, GGT, elektrolitler (Sodyum, Potasyum, Klorür), total kolesterol, trigliserid.
• Tam idrar tahlili
• EKG (elektrokardigrafi)
• Akciğer grafisi

Hastanın ameliyattan en az 10 gün öncesinden kullandığı kanın pıhtılaşmasını önleyen ve kanamaya meyili arttıran ilaçları doktoruna danışarak kesinlikle kullanmaması gereklidir.

Ameliyat dönemi:

Ameliyat gününden önceki akşam, gece yarısından sonra hiçbirşey yenilmemesi ve içilmemesi gereklidir. Bu, genel anestezi sırasında midenin boş olması için önemlidir. Genel anesteziyi uygulayacak anestezist hekim ile genel anestezi risklerini ve faydalarını görüşmüş olmanız önerilir.
Ameliyat nedeniyle hastada aşırı stres ve korku var ise, ameliyattan önceki akşam ve sabahında rahatlatıcı, stres azaltıcı ilaç verilebilir. Bu tedavinin mutlaka anestezist hekim kontrolünde düzenlenmesi gereklidir. Ameliyat laparoskopik ve açık cerrahi tecrübesi olan cerrahi ekip tarafından yapılmalıdır.

Ameliyat sırasında genel anestezi aldıktan sonra ameliyat süresince ve sonraki 24 saat süre için idrar çıkışını doğru şekilde takip etmek için idrar yolu sondası takılır.

Hasta 45o yan pozisyonda yatırılır. Belin hizasında sırta doğru olan alanda 1 adet 15 mm, 1 adet 10 mm ve 1 adet 5 mm lik delik açılarak bu deliklerden laparoskopik cerrahi işlem gerçekleştirilir. 15 mm.lik delikten yerleştirilen bir borucuk ile bu borudan içeriye sokulan teleskop ve diğer deliklerden kullanılan 3-5 mm. açpındaki ince uzun laparoskopik cerrahi makas, tutucu, disektörlerle böbrek ve kist dokusu tamamen net bir şekilde görülecek şekilde ortaya konur. Ufak kanamalar hemen, teleskopik büyütme yardımı ile görülerek koter dediğimiz elektrik akımlı pensetlerle tutulup yakılır. Halk arasında “dağlama” olarak adlandırlabilecek bu teknikle kanamalar minimal koagülasyonla başarı ile kontrol altına alınmış olur. Çevre dokualrdan , sağlam böbrek dokusundan iyice net olarak görünür hale getirilen böbrek kisti, yapısı, çevre doku ile olan ilişkisi ve içindeki sıvının yapısı ne bir şekilde gözlenir. Gerekirse kist içinden sıvı örneği alınır veya kist duvarı ya da şüpheli yerden doku örneği alınarak patolojiye forzen-section denilen değerlendirme için gönderilir. Eğer bu değerlendirme sonrasında kist basit kist yapısında ise, kist duvarı tamamen çıkartılır ve kist tabanı yakılarak, bir daha kistin oluşması engellenmiş olur. Eğer patoloji değerlendirmesinde kistik böbrek kanseri gibi bir sonuç elde edilirse, cerrahi yaklaşım tamamen radikal kanser cerrahisine dönüştürülür. Tümörün (ya da kistik tümörün) boyutuna ve yerleşim bölgesine göre ya kistik tümör çıkartılıp sağlam böbrek dokusu hastada bırakılır ya da bu mümkün olamıyorsa böbrek tamamen alınır.

Laparoskopik işleme son verildikten sonra, delikler iz bırakmayacak şekilde kapatılır ve kozmetik avantaj daha da optimalize edilmiş olur.

Ameliyat sonrası dönem

Cerrahi sorası ameliyathanede uynama odasında hasta bir süre takip edilir. Bu takipte kan basıncı (tansiyon), nabız sayımı, solunum sayımı, cerrahi drenajdan gelen sıvı miktarı izlendikten sonra hastanın stabil olduğu gözlendikten sonra servisteki yatağına alınır.
Hastada birkaç saat süre ile genel anestezi etkisi devam edecektir. Ameliyatın gerçekleştirildiği alanda hafif ağrı ve rahatsızlık hissi duyulabilir. Kan basıncı, nabız sayısı, solunum sayısı, ateş takibi yanında hastanın isteğine bağlı ağrı eksici tedavi uygulanabilir. Ertesi gün barsak hareketleri kontrolü ile doktorunuzun önerisi ile ağızdan gıda ile beslenmeye geçilir. İdrar sondası genellikle ameliyatın sonrasındaki akşam ya da sabah alınır. Hasta yürütülür ve bunun ardından drenaj çalışmıyorsa alınır. Hastanın stabilizasyonu kontrol edilerek hasta evinde istirahat etmek üzere çıkartılır.

Ameliyat sonrasındaki ilk gün genellikle sıvı ya da yumuşak gıda ile beslenme tercih edilir. Sonraki dönemde normal beslenmeye geçilir.
Hastaneden çıkışta hastaya hastalığı, geçirdiği ameliyat hakkında geniş bir özet verilirken, hastayı gönderen hekiminin bilgilendirilmesine ve hastanın tedavi arşivine konulmak üzere ameliyatının görüntüleri hastaya (istenildiği takdirde) verilebilir.
Çıkış özetinde takip sırasında dikkat edilecek tüm hususlar ve ne zaman hangi tetkiler ile kontrole geleceği belirtilmiştir.
Laparoskopik ameliyattan sonraki ikinci gün banyo yapılabilir. Banyo yapılması için deliklerdeki minik dikişlerin alınmasının beklenilmesine gerek yoktur.
Hastaneden çıkıştan sonraki 10-14 gün sonrasında ameliyatınızı gerçekleştiren doktordan kontrol için randevu almanız önerilir. Bu randevuda alınan böbrek kist duvarının patoloji raporu hasta ile birlikte değerlendirilir ve ameliyat sahasının yara noktaları gözden geçirilir. Kötü huylu tümör olan olgularda periyodik olarak takiplerinizin yapılması gereklidir. Bu periyodlar 3. ay, 6. ay, 12. ay, 18. ay, 2. yıl ve 5 yıl süre ile yıllık takipler şeklindedir. Takiplerde yapılacak değerlendirmeler batın BT (bilgisayarlı tomografi), akciğer grafisi, kan testleridir.

Bu kısa bilgilendirmenin sizin için faydalı olduğunu umarım. Adrenal tümörler ve adrenal hastalıklar konsunda ve laparoskopik adrenal cerrahisi hakkında daha fazla detaylı bilgi almak için Doç. Dr. Tibet Erdoğru ile görüşülebilir.

Laparoskopik böbrek kist dekortikasyonunun avantajları nelerdir?

• Büyük bir ameliyat kesisi yerine üç adet ufak cerrahi kesi izi
• Açık cerrahideki gibi cerrahi kesi yerinden fıtıklaşma riski yok
• Cerrahi kesi sırasında kas tabakaları ve sinirlerin kesilmesine bağlı uzun süreli kronik ağrı gelişim riski çok düşük
• Ameliyat sonrası dönemde daha az ağrı
• Kısa süreli hastanede kalma –genellikle ameliyattan sonraki 1 ya da 2. gün hastaneden çıkılmaktadır-
• Hızlı iyileşme ve kısa sürede günlük aktivitelere dönme
• Basit böbrek ksitlerinde açık cerrahi artık tarihe karışmıştır denilebilir. Bu nedenle komplike kistlerde, bilgisayarlı tomografi ya da MR görüntüleme ile ameliyat öncesi kistik kanser mi, yoksa basit kist mi ayırımı yapılamamış, komplike kistlerin ortaya konulmasında laparoskopik tedavi yapılmalıdır. Zira değerlendirme sonucunda böbrek teki yapının basit kist olduğu sonucuna varılırsa açık bir cerrahi girişim aşırı bir travma olacaktır.