Ameliyatın video görüntüsü için tıklayın

PERKÜTAN NEFROLİTOTRİPSİ (PNL)

-Ciltten ufak bir delikten yerleştirilen 1 cm çapındaki bir boru ile böbrek içine girilerek taşın çıkartılması-

Bu sayfada büyük böbrek taşı olan hastaların (>2 cm.) ya da böbreğindeki taş nedeniyle cerrahi müdahale gerektiren taş hastalarının bilgilendirilmesi için PNL yöntemi ile taş tedavisi hakkında bilgi verilmektedir.

İdrardaki kimyasal tuzların kristalleşmesi ve bu kristallerin birbiriyle birleşmesi sonucu idrar yollarında böbrek taşı ya da taşları meydana gelir. Özellikle böbrek içindeki 2 cm.den büyük taşlarda ESWL denilen taş kırma cihazı ile taşın kırılmasında ya da kırıldıktan sonra bu denli büyük taşın idrar kanallarından dökülmesinde hasta açısından sıkıntılar olabilmektedir (örneğin uzun ve tekrarlayan taş kırma seansları, taşın yeterli şekilde kırılmaması, kırılan taşların tam dökülememesi ya da dökülürken ağrı ve böbrekte tıkanmalara yol açması -stone street, stein strasse, taş yolu- gibi).

Amerikan Üroloji Derneği, Avrupa Üroloji Derneği ve Türk Üroloji Derneği’nin yayınladığı taş hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzlarında da belirtildiği gibi, böbrek içinde 2cm’den büyük taşlarda ilk tedavi seçeneği PNL olmalıdır. Diğer yandan böbreğin alt havuzcuğunda kırıldıktan sonra dökülmesi, yerçekimi nedeniyle, zor olacak hastalar da bile PNL bir tedavi önerisi olarak hasta ile konuşulmalıdır.

Perkütan nefrolitotripsi (PNL), ciltten bir iğne ile taşın bulunduğu böbrek sistemine girildikten sonra (Şekil-1), bu iğne içinden bir kılavuz tel sisteme yerleştirilir. İğne çıkartılır ve bu kılavuz tel üzerinden yerleştirilen ve şişirilebilen balon ile delik yaklaşık 1 cm. çapında bir delik oluşturacak şekilde şişirilir (Şekil-2). Bu balon üzerinden böbrek içine yerleştirilen ve yaklaşık 1 cm çapındaki boru kanalıyla sisteme endoskop-teleskop- (Şekil-3) ile girilerek, böbrek içindeki taşların kırılması ve parça parça boru yolundan dışarı alınır. İşlem bittikten sonra idrar drenajını ve hızlı iyileşmeyi sağlamak için, geçici süre kalacak şekilde (1-2 gün), sisteme ufak bir borucuk yerleştirilir (Şekil-4). Bu yöntem, hastaya az zarar veren bir teknik olarak böbrek taşı ya da taşlarının çıkartılmasında hastaya etkin ve güvenilir bir tedavi olanağı sağlar.

Şekil-1: Taşın olduğu böbrek sistemine iğne yardımıyla giriş

Şekil-2: İğne içinden sisteme konulan bir kılavuz tel üzerinden yerleştirilen balon genişleticinin şişirilerek deliğin genişletilmesi

Şekil-3: Balon üzerinden sistem içine yerleştirilen bir boru (yaklaşık 1 cm. çapında) yoluyla böbrek içine girilen teleskop ve börek içi ile taşın büyük ve net olarak görülebilmesi için teleskop arkasına yerleştirilen ve steril bir torba ile korunan kamera.

 

Şekil-4: Böbrek sistemindeki taş tamamen temizlendikten sonra sisteme iyileşme süresince geçici olarak (1-2 gün) yerleştirilen drenaj borusu (nefrostomi)

PNL yöntemi ile taş tedavisi uzun yıllardır birçok hastaya tüm dünyada uygulanmakta olan bir cerrahi tedavidir. Böbrek taşı olan hastaların hemen hemen büyük bir bölümünde artık açık cerrahi ile taş tedavisinin yerini almış güvenilir bir yöntemdir. Yaklaşık olarak, hastanın hazırlanması ve genel anesteziden uyanması dahil, cerrahi 2-4 saat arasında sürmektedir.

PNL yöntemi ile taş tedavisi bel bölgesinde cilde açılan 1-1.5 cm. büyüklüğündeki bir delikten gerçekleştirilmektedir (Şekil-5). Ameliyat esnasında röntgen görüntüsü yardımıyla bu delikten böbrek içine yerleştirilen bir tüp içinden böbrek için bir teleskop yardımıyla girilerek böbrek içindeki taş ya da taşlara ulaşılır. Tüpten çıkamayacak kadar büyük taşlar lazer, ultrason ya da havalı taş kırma probları ile kırılarak tek tek bu tüpten dışarı alınır. Girişim sonrası, ameliyatın gerçekleştirildiği delikten böbreğe ince bir sonda (nefrostomi tüpü) yerleştirilir ve ameliyat sonrası hızlı iyileşme için 1-2 gün bekletilir. 2-3 cm boyutundaki tek taşlı olgularda bu sözü edilen nefrostomi tüpünün yerleştirilmesine genellikle gerekmez. PNL sonrasında ameliyata bağlı ağrı oldukça kısa süreli ve az olup, hastanede kalma süresi ve günlük aktivitelere ve işe dönme süresi açık cerrahiye göre anlamlı şekilde kısadır. Genellikle nefrostomi tüpü ameliyattan sonraki 1. ya da 2. çıkartılır ve delikten ıslatmanın kesildiği birkaç saat gözlendikten sonra hasta çıkartılır. Açık taş ameliyatında yapılan cerrahi kesiye göre (Şekil-6) anlamlı derecede kozmetik avantaj da sağlanmaktadır.

Şekil-5: Yaklaşık 1 cm.lik bir delikten böbrek içine girilerek PNL’nin gerçekleştirildi bölge

 

Şekil-6: Açık taş cerrahisinin gerçekleştirildiği ameliyat bölgesi ve cerrahi kesinin büyüklüğü

 

 

Özellikle bu hastaların kronik taş hastalığı olduğu kabul edildiğinde, geçmişte ya da gelecekteki taş riskleri düşünülecek olursa, PNL uygulamasının mutlaka PNL konusunda tecrübeli bir cerrah tarafından yapılması önem kazanmaktadır. Bunun en önemli nedenleri ameliyat sırasında böbreğe en az hasarı vermek ve bunun yanında böbrek içindeki taşları tamamen temizlemek ve taşsızlığı sağlamaktır. Bazı büyük taşlarda geriden kalan taşlar olabilir ve bunlar ya erken bir sürede ikinici kere PNL seansı ile temizlenir ya da ufak taşalra ESWL taş kırma tedavisi uygulanır. Ancak en ideali sadece bir seans PNL ameliyatı ile tam taşsızlığın sağlanmasıdır. Bunun içinde PNL uygulama konusunda cerrahın tecrübesi ön plana çıkmaktadır.

Taşsızlık iki nedenden dolayı öenm taşımaktadır.
1. Kronik taş hastalığı düşünülen hastalarda bir an önce metabolizma değerlendirmesine başlaanrak taş oluşumunun nedenini ortaya koymak ve bu nedene yönelik diet uygulamaları ya da ilaç tedavilerine başlamak. Artık tam taşsızlık sağlanmış bir taş hastasında amaç yeni taş oluşumunu önleyecek önleyici tedavi uygulamaları olmalıdır.
2. Geride kalan bir taş, zaten taş hastalığı için metabolik olarak risk altında olna hastada yeni kristallerin çökmesi ve yeniden taş oluşması için ya da o taşın büyümesi için kolaylık sağlamaktadır.

Cerrahi öncesinde neler gerekli?

PNL ameliyatının gerekliliğine karar verilmesi için kullanılan en iyi değerlendirme yöntemi İVP denilen damardan radyo-opak ilaç verilerek çekilen böbrek ve idrar yollarının filmidir. Özellikle önceden karıniçi organlarda barsak ameliyatı geçirmiş, ya da açık böbrek taş ameliyatı geçirmiş ve yara yerinde fıtık olmuş hastaların yanında radyo-opak ilaca allerjisi ya da bçbrek fonksiyonları yetersiz olan hastalarda böbrek ultrasonografisi ya da tercihan opaksız idrar yolları bilgisayarlı tomografisi )kontrastsız spiral bilgisayarlı tomografi) ile değerlendirme gerekli olabilir.

PNL (Perkütan Taş Ameliyatı) yada ESWL (Taşkırma) hakkında doktorunuzla ya da bu konuda tecrübe sahibi bir hekimle mutlaka görüşmeli ve tedavi olanakları hakkında birlikte karar vernizi öneririm.

PNL tedavisi planlanmış hastada ameliyat dönemine hazırlık için (özellikle genel anestezi-narkoz-) gerekli olanlar

• Anestezist doktor tarafından hastanın muayenesi
• EKG (Elektrokardiogram)
• Tam kan sayımı
• Kanama /Pıhtılaşma zamanı, pT ve pTT
• Serum açlık kan şekeri, kreatinin, BUN, elektrolitler (Na, K, Cl) ve karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST, GGT) analizi
• İdrar tahlili ve idrar kültürü

Özellikle ameliyattan en az 10 gün öncesinde hastanın kullandığı “kanı sulandıran” olarak da isimlendirilen (antiagregan ya da antitrombolitik) ilaçları mutlaka kesmesi gereklidir (Örnek: Aspirin, Coraspin, Plavix, Kumadin....vb.). Ameliyat sırasında istenmeyen kanamaları önlemek için bunun hatırlanması çok önemlidir.

PNL sırasında ya da sonrasında karşılaşılabilecek riskler ya da komplikasyonlar nelerdir?

PNL ile böbrek taş tedavisi oldukça güvenilir bir tedavi yöntemidir. Ancak herhangi bir cerahi girişmde olduğu gibi bunda da bazı riskler söz konusu olabilir.

Bu risklerden birisi böbrek taşının bulunduğu böbrek içindeki idrar toplama sistemine (kaliks ya da pelvis diyoruz) endoskopik aleti yerleştirememek olabilir. Bu durumda cerrah altenatif cerrahi tedavi seçeneklerini hastada uygulamak zorunda kalabilir.

Böbrek taşını temizlemek için açılan delikten, idrarı toplamak amacıyla, ameliyat sonrası geçici süre (1-2 gün) bir tüp yerleştirilse bile böbrek etrafına idrar sızabilir ve böbrek etrafında toplanabilir. Bu idrar aşırı birikirse onu drene etmek için bir drenaj borusu yerleştirmek gerekebilir.

Böbrekte açılan delik yerinden, çok nadir de olsa, hafif kanamaların dışında anlamlı kanama olabilir. Bu nadir görülen durumda kanam yerine radyolojik olarak kanı durdurucu bir işlem uygulanır. Ancak bunun da yertersiz kaldığı nadir durumlarda kanama yerinin kontrolü için cerrahi midahale gerekebilir.

Böbrek ve etraf dokusunda, özellikle infeksiyon taşlarına sahip hastalarda, infeksiyon oluşabilir. Ancak nadir görülen bu durum genellikle ameliyat öncesi ve sonrası yapılan antibiotik tedavisi ile kontrol altınaalınmış olmaktadır.

 

TAŞ HASTALIĞINDA METABOLİK DEĞERLENDİRMESİ ve KORUYUCU TEDAVİ (METAFLAKSİ)

İdrar yolundaki taş ya da taşları tedavi ile (bu tedavi ialçalr yardımıyla kendiliğinden taşı düşmesi, taş krıma- ESWL-, endoskopik taş cerrahisi olabilir) sistemden uzaklaştırıldıktan sonra 3-4 hafta sonra metabolik değerlendirme önerilir.

Bu değerlendirmede:
Öncelikle
• Sistemden uzaklaştırılan taşın kimyasal analizi
• İdrar yolu infeksiyonun olmadığını gösteren idrar kültürü ve tam idrar tahlili
yapılır

İdar yolunda infeksiyon varsa tedavi edilerek idrar yollarıında infeksiyon mutlaka tedavi edilmelidir. İdrar yolları infekisyonu ya da idrar yollarında kanama varlığında metabolik değerlendirme yapılmamalıdır.

İdrar yollarında infeskiyon olmadığından emin olunduktan sonra

24 saatlik idrar toplanır (Laboratuardan verilecek özel 2 adet toplama kabında bu idrar toplanmalıdır)

24 saatlik idrarda değerlendirilecek parametreler:
• Kalsiyum
• Fosfat
• Magnezyum
• Sodyum, Potasyum, Klorür
• Ürik asit
• Sitrat
• Oksalat

Ayrıca kanda kalsiyum, fosfat ve gereki olursa paratiroid hormon düzeyleri değerlendirilir.
Elde edilen tüm parametreler incelendikten sonra metabolik sapmalar konusunda yorum yapılarak
Hemen diet ve koruyucu ilaç tedavisine başlanacağı gibi, belirli patolojilerin ortaya çıartılmasında 7-10 günlük sıkı diet sonrası yeniden idrardaki bazı incelemeler tekrarlanabilir.

Nihai yorumdan sonra hastaya önerilecek kesin dietler ve koruyucu tedavi programı düzenlenir.

Bu tip yaklaşım ile yeniden idrar yolu sisteminde taş oluşum riski en aza indirilir.

Amaç taş oluştuktan sonra taşın taş kırma ya da cerahi ile tedavisi değil, taşın oluşmasının önlenmesidir. Bu nedenle taş oluşum mekanizmasının altında yatan metabolik nedenin ortaya çıkartılması gereklidir.